S'inscrire

ULg UCL

Veuillez remplir le formulaire d'inscription ci-dessous.

Statut (*) Etudiant Membre d?une entreprise signataire des accords de branche Membre du pôle GreenWin Autres
Civilité	Faites un choix...
NOM (*)
Prénom (*)
Nationalité (*)
Numéro de registre national (*)
Date de naissance
Lieu de naissance
Etes-vous domicilié en région wallonne ? (*)	Oui Non
Travaillez-vous en région wallonne ? (*)	Oui Non
Choix d'inscription (*) Les 2 journées La conférence
Coordonnées de contact
Rue et numéro
Localité
Code postal
Téléphone
GSM
Fax
Email (*)

Je m'inscris à cette formation courte et je m'engage à payer les droits d'inscription dès réception de la facture.