Inscription à titre : * Privé Professionnel Civilité * Madame Monsieur Nom * Prénom * Si vous vous inscrivez à titre privé, ne remplissez pas les cases des coordonnées professionnelles. Rue et numéro Localité Code postal Téléphone Email Coordonnées professionnelles Nom de l'institution Fonction au sein de votre institution Rue et numéro Localité Code postal Email Téléphone Employeur Formation de base Année du diplôme Formations complémentaires Comment avez-vous eu connaissance de l'existence de ce programme ? Expériences professionnelles Quelles coordonnées pouvons-nous utiliser pour vous contacter ? Privées Professionnelles Je souhaite m’inscrire aux trois journées : autour de la déficience visuelle : 15/09/2018, 13/10/18, 17/11/2018 autour de la déficience auditive : 22/09/2018, 20/10/2018, 24/11/2018 Je suis intéressé par l’organisation d’un module optionnel (dates à définir) Une journée d’introduction au polyhandicap Une journée de sensibilisation à la surdicécité En m'inscrivant à ce programme de formation via ce formulaire en ligne et en ayant pris connaissance des modalités et du règlement du programme, je m’engage à payer les droits d’inscription dès accord des responsables académiques de la formation. CAPTCHA This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions. Quel est le code dans l'image ? * Accepter et envoyer