Formulaire d'inscription (Registration form)

Nom (Name) *

Prénom (Given Name) *

Institution (Institution) *

Fonction (Function)

Adresse (Adress) *

Country *

Address 1 *

Address 2

City *

State *

ZIP code *

Fax (Fax)

Téléphone (Phone Number)

E-mail (E-mail) *

Tarif *

Participera au colloque et payera les frais d'inscription selon le barème suivant (Will participate in the conference and pay registration fees in the following category)

Tarif complet (Ordinary) 120€

Doctorant (PHD Student) 20€

Association/ONG 20€

Moyen de paiement *

Par l'un des moyens suivants (By the following means)

Mandat international (International money order)

En espèce sur place (Cash upon arrival)

Virement bancaire (Bank transfert)

compte BE11 310 0959001 48 de l’UCL, IBAN : BE11 310095900148, BIC (SWIFT) : BBRUBEBB (avec communication "Chaire Quetelet 2017 OTP n°4111400079"
(bank account no. BE11 310 0959001 48 of the UCL, IBAN : BE11 310095900148, BIC (SWIFT) : BBRUBEBB, mentioning "Quetelet Seminar 2017 OTP n°4111400079")

Présentera une communication (Will present a communication) *

Oui

Non

Si oui, titre de la communication (If yes, title of the communication)

Si non, motivation pour participer à la chaire Quetelet (If no, motivation in the subject of the Quetelet Seminar)

Demande la réservation d'une chambre à l'Hôtel Ibis Styles de Louvain-la-Neuve (Wishes that a room be booked at the Hotel Ibis Styles in Louvain-la-Neuve) *

Oui

Non

Chambre single, 93€ par nuit, petit déjeuner compris
(Single room, 93€ per night, included breakfast)

Pour les nuitées du (For the following nights)

Mardi 28 novembre 2017 (tuesday, november 28, 2017)

Mercredi 29 novembre 2017 (wednesday, november 29, 2017)

Jeudi 30 novembre 2017 (thursday, november 30, 2017)

Autres nuits, précisez (Other nights, specify)

Un mail de confirmation de réservation vous sera envoyé ultérieurement
(A confirmation mail will be sent shortly)

Remarques ou suggestions éventuelles (Remarks and suggestions)

Date *

Day

Month

Year

Confirmation *

Je confirme que les données renseignées ci-dessus sont correctes (I confirm that the information given above is correct)

CAPTCHA

This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.

What code is in the image? *